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参考答案

一、名词解释

1.医疗文件:是医院和患者的重要档案资料,也是医学科研、医学教育和有关法律事务上的重要资料之

2.医嘱:是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐,也是护士执行治疗等工作的重要依据,还是护士完成医嘱前后的查核依据。

3.长期医嘱:有效时间在24h以上,医师注明停止时间后即失效。如一级护理、饮食、药物治疗等。

4.临时医嘱:有效时间在24h以内,应在短时间内执行,有的需立即执行,一般只执行一次。阿托品0.5mg H st

5.长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效。如:杜冷丁50mg im q6h prn

6.临时备用医嘱(sos):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,只执行一次,过期未执行则失效。如:地西泮 5mg sos

二、填空题

1、教学、科研、管理、法律上2、体温单、医嘱单、护理记录单

3、红、蓝钢笔、护士、蓝墨、红墨水或红蓝铅笔

4、入院、分娩、转入、出院、死亡、蓝(黑)水笔纵向

5、年月日、点、日数、年月日;月日

6、手术、抢救病人、复述一遍

7、24小时

8、体温单、住院病案首页

9、次日,14

10、1 1/E

11、当日离去病室;进入新病室;病室内重点护理

12、12小时

13、蓝墨水笔;两格;24时制;入院、转入、转出、手术当日

14、特护、病危、病重、特殊治疗

15、①、②

16、空两格、原色、双横线

17、72小时、红色墨水、分子

18、长期;调整项目

19、长期、临时

20、病案室

21、C;3200/C

22、平车

23、蓝(黑)墨水;红墨水;—;+

三、单选题

1、E2、D3、C4、D5、A6、D7、B8、E9、E 10、B11、A

12、C13、D14、C 15、E16、E17、C18、C19、B20、A

21、C22、A23、D 24、A25、B26、A

四、简答题

1、答:

1)各种医疗护理文件按规定放置,记录或使用后要放回原处。

2)必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散、丢失。

3)根据《医疗事故处理条理》规定,病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。

4)医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病历放置,病人出院后送病案室长期保存。

2、答:填写“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术写手术(1);以手术的次日为手术后的第一日,用阿拉伯数字依次填写至14日止; 14日内再次手术,手术当日写手术(2),再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数,第一次手术后日数作为分母,第二次手术后日数作为分子,均填写至手术后14日止;第二张体温单续写手术后日数,以此类推。

3、答:⑴医疗文件是医院和患者的重要档案资料,也是医学科研、医学教育和有关法律事务上的重要资料之一。⑵它正确记录患者疾病的发生、发展、康复或死亡的全过程。⑶不但便于医护人员沟通信息,保证诊疗、护理工作的完整性、连贯性,同时对疾病的诊断和治疗有着重要价值。⑷医疗、护理文件较全面地反映医院的医疗水平及护理质量等,是衡量医院医疗护理管理水平的重要标志之一。

4、答:

⑴长期备用医嘱有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效。病情需要时才执行,两次执行之间有间隔时间。长期备用医嘱咐应转抄在长期医嘱单上,每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

⑵临时备用医嘱为12小时内有效,病情需要时才执行,只执行一次,过期未执行则失效。执行后应及时记录在临时医嘱栏内,并注明时间和签名。

5、答:处理原则:

1)医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱,抢救结束后,提醒医生即刻补记在医嘱单上,由执行护士核对并签全名。

  • 护理临时医嘱在处理长期医嘱。
  • 后缓。
  • 行者需在医嘱单上签全名。

6、答:停止医嘱处理:

医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期和时间和签名;护士把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销,后在医嘱单上注明停止日期和时间,在执行栏内签全名。

7、答:1)当长期医嘱栏写满或调整项目较多时要重整医嘱。

在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”、再将红线以上有效的长期医嘱、按原日期、时间排列顺序抄于红线下。抄录完毕须两人核对无误、并填写重整者姓名。若上一页最后一行写满,需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线,若上一页仅剩一行可不写医嘱,但需注明“空格”2)当病人手术、分娩、转科后、也需重整医嘱。但红线下需写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、红线以上的医嘱自行停。

8答:一般护理记录的记录具体要求:

  • 一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录;
  • 期大手术前一日及其他手术当日应有记录。

3)病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录两次。

4)二、三级护理每周至少记录一次。

9答:实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室情况,如生命征、切口敷料有无渗血,是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅,输液、输血和镇痛药的应用等病情变化及护理措施和效果应随时记录。

10、答:首先填写栏目所列各项

1)先写当日离去病室的病人:出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(原因、时间)。

2)进入新病室的新病人:新入院、转入病人。

3)病室内重点护理的病人:即手术、分娩、危重、有异常情况的病人。

11、答:

⑴病区报告应在经常巡视和了解病情的基础上书写。

⑵填写时:①先写床号、姓名诊断,后报告生命征及测量时间;②再简要记录病情、治疗和护理等情况。③对新入院、转入、手术、分娩者,在诊断的下方分别用红钢笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”,危重患者“※”或“危”。

⑶书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。

⑷字迹清楚,不随意涂改,日间夜间用蓝钢笔书写。

⑸写完注明页数并签全名。

12答:护理表格的设计和使用原则

  • 应能及时、准确的反映患者病情、心理状态、避免与医疗护理记录重复。
  • 体现护理程序内容,能反映护理质量。
  • 操作简便、省时、省力,具有实用性和可操作性。

4)有法律依据作用,有保存和研究、评价价值。

五、问答题或病历分析题

1、答:病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。医学术语应用确切。

1)内容简明扼要,重点突出,表述准确,避免主观臆断,文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点符号正确。

2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

3)各种记录开头应空两格,字体要清楚、端正,书写过程中出现错字,用原色以双横线划在错字上,需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

4)应按规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。

5)眉栏、页码要完整,记录者签全名。

6)实习及试用期护理人员书写的各项记录,上级医护人员(取得护士资格)应审阅修改(72小时内完成),并用红色墨水笔以分子形式签名,注明日期。

  • :刘凡/陈彬彬。
  • 有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。

9)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名,注明日期。

10)病案分别使用红、蓝钢笔书写。

2、答:

⑴答:属长期备用医嘱。有效时间在24h以上,须由医生注明停止时间后方失效。

⑵答:首先将此项医嘱写在长期医嘱栏内。①明确每次用药间隔时间是6h,15:30时当病人主诉伤口疼痛时,刘护士可给予哌替啶50mg肌注,并在临时医嘱栏内记录,签全名。

(3)答:①因医嘱:派替啶50mg im q6d,每次用药间隔时间是6h,15:30时当病人主诉疼痛时,刘护士已给予哌替啶50mg肌注。②当19:30病人又诉伤口疼痛难以入睡,因与前次用药间隔小于6h,故不宜再用哌替啶。护士应报告值班医生处理,根据值班医生开出的医嘱给以执行,同时护士可以采用转移注意力等方法,减轻病人疼痛。

3、参考答案(略):各省可根据本省的体温单书写规范要求书写考核护生体温单绘制和记录。